Anmeldung Senevita Bernerrose

Wohnung (betreutes Wohnen)

Alle Angaben werden vertraulich behandelt

1.	Anmeldung betreutes Wohnen

☐	1-Zimmerwohnung

☐	2-Zimmerwohnung

☐	Einstellhallenplatz

☐	Haustier

1.1 Bemerkungen zum Eintritt (Datum, Wünsche, etc.)

2. Personalien

Name
Vorname
Adresse
PLZ, Ort
Geburtsdatum
Früherer Beruf
Konfession	☐ reformiert ☐ katholisch ☐ konfessionslos
☐ Andere
Zivilstand	☐ ledig ☐ verheiratet ☐ verwitwet
☐ geschieden ☐ eingetragene Partnerschaft
Geburtsort
Heimatort
Staatsangehörigkeit
AHV-Nr.
Kontoverbindung (IBAN Nr.)
Tel. P.
Mobile
E-Mail
Letzter Wohnort (Adresse)
Wohnhaft in der Gemeinde seit
Letzte Wohnart (vor Eintritt)	☐ Privathaushalt ☐ Spital ☐ andere Institution
Betreuung durch Spitex vor Eintritt	☐ nein ☐ ja (bitte nachfolgende Punkte beantworten):
Name der Spitex
Adresse
PLZ, Ort
Ansprechperson
Tel.-Nr.
E-Mail

3. Hausarzt

Name	Vorname
Adresse	PLZ/Ort
Tel.-Nr.	E Mail

Wünschen Sie nach dem Einzug die Betreuung durch unsere Heimärzte von Medaxo?

☐ Ja ☐ Nein

4. Ausgleichskasse

Name
Adresse

5. Krankenkasse

Bei dringlichen Anmeldungen bitte Kopie der aktuellen Krankenkassenkarte (Vorder- und Rückseite) sowie Police der Zusatzversicherung beilegen.

Grundversicherung
Krankenkasse
Versicherungs-Nummer
Karten-Nummer

Zusatzversicherung
Krankenkasse
Versicherungs-Nummer
Karten-Nummer

5.1 Versicherungsart

☐	Allgemein	☐	Halbprivat	☐	Privat

6. Sachversicherungen

 Bitte legen Sie Kopien der Policen der folgenden Sachversicherungen bei:

	Privathaftpflichtversicherung 	Hausratversicherung

7. Kontaktangaben Angehörige und Ansprechpersonen

In Notfällen werden die Angehörigen in der angegebenen Reihenfolge benachrichtigt.

1. Ansprechperson

Vorname
Name
Adresse
PLZ/Ort
Tel. P.
Tel. G.
E-Mail
Mobile

Verwandtschaftsgrad/Beziehungsgrad

☐ Tag und Nacht kontaktieren	☐ Nur tagsüber kontaktieren

2. Ansprechperson

Name
Vorname
Adresse
PLZ/Ort
Tel. P.
Tel. G.
E-Mail
Mobile
Verwandtschaftsgrad/Beziehungsgrad

☐ Tag und Nacht kontaktieren	☐ Nur tagsüber kontaktieren

3. Ansprechperson

Name
Vorname
Adresse
PLZ/Ort
Tel. P.
Tel. G.
E-Mail
Mobile

Verwandtschaftsgrad/Beziehungsgrad

☐ Tag und Nacht kontaktieren	☐ Nur tagsüber kontaktieren

7.1 Korrespondenz ist zu richten an:

☐ Bewohner/in	☐ Ansprechperson 1	☐ Ansprechperson 2	☐ Ansprechperson 3

8. Verfügungen

Verfügen Sie über eine Patientenverfügung? Wenn ja, bitte eine Kopie beilegen	☐ ja	☐ nein
Verfügen Sie über einen Vorsorgeauftrag? Wenn ja, bitte eine Kopie beilegen	☐ ja	☐ nein

9. Finanzierung des Aufenthaltes

Bitte aktuelle Steuerveranlagung für die Staatsteuer beilegen.

Die Rechnungsstellung erfolgt an:

☐ Bewohner	☐ Ansprechperson 1	☐ Ansprechperson 2

☐ Ansprechperson 3	☐ Treuhandbüro	☐ Beistand

☐ Per LSV (Lastschriftverfahren)

Wer verfügt über die Vollmachten zur Erledigung Ihrer administrativen und finanziellen Angelegenheiten?

☐ Bewohner	☐ Ansprechperson 1	☐ Ansprechperson 2

☐ Ansprechperson 3	☐ Treuhandbüro	☐ Beistand

Beziehen Sie bereits Hilflosen Entschädigung? Wenn ja, bitte Verfügung beilegen	☐ ja	☐ nein

10. Gesundheitsfragen

Benötigen Sie spezielle Kost (Diät)?	☐ Ja	☐ nein
Wenn ja, welche?

Haben Sie Unverträglichkeiten/Allergien?	☐ Ja	☐ nein
Wenn ja, welche?

11. Zwingende Beilagen

☐ Kopie der letztgültigen Steuerveranlagung inkl. Details

☐ Kopie Krankenkassenkarte

☐ Police Privathaftpflichtversicherung

☐ Police Hausratversicherung

 Sofern vorhanden:

☐ Patientenverfügung (ZGB 370-373)

☐ Vorsorgeauftrag

☐ Aktuelles Arztzeugnis / Diagnosen- und Medikamentenliste

12. Weitere Bemerkungen

13. Verbindliche Anmeldung

Mit der Unterschrift bestätigt die/der Unterzeichnende, dass die Anmeldung verbindlich ist. Zusätzlich gibt die/der Unterzeichnende der Senevita Bernerrose die Einverständniserklärung und die Rechte an Fotos welche an Veranstaltungen und Anlässen erstellt werden. Jegliche Aufnahmen entstehen unter Wahrung und Würde der Privatsphäre.

Ort, Datum

Unterschrift Bewohner/in	Unterschrift Vertreter/in